呼吸机参数设置和模式

呼吸机的次要设置参数

呼吸机的设置参数分为三种。

1、公共参数：所有呼吸模式都要设定的参数。包括氧浓度和PEEP。

2、重要参数：潮气量、控制压力、支持压力、呼吸频率、吸呼比（吸气时间、流速）。重要参数的设定与疗效关系密切，往往处在呼吸机界面的一级界面。

3、次要参数：包括吸气触发灵敏度、呼气触发灵敏度、压力上升时间。某些呼吸机在容量控制通气存在的模式中（V-A/C、V-SIMV）还需要设定流速上升时间。

本节内容主要讲解相对重要的次要参数。

公共参数和重要参数对于疗效影响明显，次要参数与疗效的关系不会太大，主要与患者舒适性有关，只要设定在一个不高不低的中间值，一般不会出错。所以在有些呼吸机上就不用设定某些次要参数，由呼吸机自动设定了。比如V60无创呼吸机不用设定吸气触发灵敏度和呼气触发灵敏度。

不同呼吸机的同一个重要参数使用的单位都是一样的，比如潮气量使用ml为单位，控制压力使用cmH2O为单位，少数老式呼吸机使用千帕为压力的单位。但是不同的呼吸机，同一个次要参数，使用的单位不一样。有些呼吸机使用的是1,2,3,4,5档（也可以是1,2,3档，数目不一）。有些呼吸机的1是最高档，有些呼吸机的5是最高档。有些呼吸机使用的是百分比，有些呼吸机使用的是某个具体的单位，比如cmH2O、升/秒。尽管不同的呼吸机同一个次要参数单位不同，但意义是一样的，只需要搞清楚哪个档位是最高，哪个档位是最低就足够了。

学习呼吸机次要参数的方法是使用夹板模肺连接呼吸机，将参数设为最高和最低，观察两种情况下，呼吸波形的变化情况。

压力上升时间：有些呼吸机将此称为压力斜坡，有些用一个英文缩写slope标示。压力上升时间指的是呼吸机压力由PEEP-即基线压力水平，上升到设定的控制压力或支持压力用掉的时间。将此设为最高和最低，其波形会有如下不同。

即便你不知道这个参数按钮是什么意思，通过比较上述两种情况下的呼吸波形不同点，就知道这个参数是压力上升了时间了。

压力上升时间参数见于存在定压通气（以压力为目标）的呼吸模式中。包括自主通气模式、压力控制通气模式、压力控制+自主通气模式、容量控制+自主通气模式。如果使用的是上述四种模式，就必然有压力上升时间设定。容量控制通气模式是没有该参数设定的。

呼气触发灵敏度：不同呼吸机叫法不同，有些呼吸机将此叫做吸气终止。当呼吸机进行自主通气时，吸气时间是由患者自行决定的，患者停止吸气时（或者开始呼气时），呼吸机停止送气。那么呼吸机是通过什么指标的变化评估患者吸气停止呢？就是流速。生理状况下，患者吸气时流速是从最高逐渐降低至0，然后开始呼气。呼气触发灵敏度标准的单位是一个百分比，大多默认是25%。意思是，当患者吸气流速降低到最高流速的25%时，呼吸机认为患者要开始呼气了，于是停止送气，转为呼气。

最高值一般是80%，最低值一般是5%。这是同一个患者（不是模肺），处于两个极端呼气触发灵敏度前提下的流速时间曲线。

从这里可以看出在80%时，吸气时间最短的，在5%时吸气时间是最长的。呼气触发设置的太灵敏（80%）会导致患者吸气不足，设置的太不灵敏（5%）会阻碍患者呼气。

呼气触发灵敏度设置见于有自主通气的呼吸模式中。包括自主通气模式、压力控制通气+自主通气模式、容量控制通气+自主通气模式。在容量控制通气模式和压力控制通气模式中，是没有呼气触发灵敏度设置的。

吸气触发灵敏度：吸气触发灵敏度见于所有呼吸模式中，因为其对疗效影响相对较小，所以笔者把它归为次要参数。

呼吸机是如何感知患者吸气的呢？当患者开始吸气时，会造成管道内压力和流速的微小变化，呼吸机就是通过这种微小的变化来判断患者是否开始吸气了。因此吸气触发灵敏度有两种，一种是压力触发，一种是流速触发。两者虽然原理有所不同，但达到的临床效果一样，波形也基本相同。一般来说流速触发比压力触发跟灵敏一些，但压力触发容错性比流速触发高一些，因此在漏气较多的无创通气时，一般选择的是压力触发。

使用手拉夹板模肺模拟患者吸气，体会不同吸气触发灵敏度设置对于“手感”会有什么不同。如果吸气触发灵敏度设置的太低，患者触发困难甚至无法触发，如下图所示。

如果设置的太高，则容易误触发，患者没有吸气时呼吸机就误判其开始吸气了，然后给予不恰当的通气。如下图所示的真实病例，患者心跳造成波形的轻微波动，如果把触发灵敏度设置的过于灵敏，则会造成误触发。

呼吸机通过流速和压力的变化评估患者是否开始吸气和呼气。因此呼吸机的两个核心零件——压力传感器和流量传感器——出现故障，就会影响患者的触发。下面举两个例子。

很多呼吸机的传感器是外接传感器，为一空心塑料管道，因为监测部位靠近患者，监测更为灵敏。如下图所示。但这个部位的导管传感器导管容易进入痰液和冷凝水，从而造成传感器故障。

下图为流量传感器进水的机械通气患者。

其波形有这么一些特点：1、呼出潮气量高于吸入潮气量；2、流速曲线始终不能归零；3、从压力时间曲线可以看出患者存在无法触发的情况。

将触发方式有流速触发切换为压力触发后，患者的触发恢复正常，如下图所示。

下图为使用V60无创呼吸机的患者，外接的压力传感器进水。

其波形有如下特点：1、压力水平始终位于吸气压力和呼气压力（PEEP）设定之间；2、无法看到患者的自主呼吸触发，全是红色的控制通气曲线。

呼吸机的触发原理相对较为复杂，但使用简单，可调节范围不大，按照科室习惯使用基本不容易出问题，部分呼吸机还有自动调节触发灵敏度的功能。学习触发时更应该关注无效触发和误触发的情况，及时发现问题，及时解决问题。很多错误触发不能从呼吸波形上看出，需要通过查体观察胸廓起伏和呼吸音的变化，同呼吸机的送气过程对比，评估人机是否良好同步。